Mellékpajzsmirigy ciszták – diagnosztika, kezelés 2018

cikk megosztása

Share on facebook
Share on email
  1. Bevezetés

A kitapintható, nagyobb, nyakon elhelyezkedő göbök jelentős diagnosztikai kihívást jelentenek a fül-orr-gégész, fej-nyak sebész, endokrinológus, patológus Kollégáknak.

A nyak elülső/oldalsó háromszögében megjelenő elváltozások/cystak eredetük szerint lehetnek:

  • pajzsmirigy (göb, cysta)
  • thymus (cysta)
  • thyroglossus vezeték (TGDC) cysta
  • branchial cleft/kopoltyú üreg cysta
  • bronchogen/primaer/metastasis
  • lymphangioma
  • reaktív/metastaticus nyirokcsomó (LGL)
  • lipoma
  • fibroma
  • haemangioma
  • sebaceus cysta
  • submandubularis/sublingualis nyálmirigy
  • laryngocele
  • CCA aneurysma
  • carotis glomus tumor (nyaki paraganglioma)
  • cysticus hygroma
  • tophus, tumoros Ca-PPD
  • Kimura betegség
  • Castleman betegség
  • sarcoidosis
  • trauma/infectio
  • szájüreg, laryngx/pharingx malignus betegségei
  • metastasis (tüdő, oesophagus, etc.)
  • TBC (HIV +)
  • cat-scratch disease (Bartonella henselae)
  • Toxoplasmosis
  • EBV infectio
  • actinomycosis

A mellékpajzsmirigy (PT) cystak (PC) igen ritkák, a PTH elváltozások 0,5 – 1%-át, a nyaki göbök <1%-át képezik, az irodalomban eddig hozzávetőlegesen 300 esetet közöltek1. Először 1880-ban Sandstrom, svéd anatómus tanulmányában szerepel PC (1880), viszont az első PC műtétet a belga Goris végezte (1905). A PC lehetnek functionalis vagy nem functionalis PC, aszerint, hogy termelnek-e parathormont (PTH) vagy sem.2 Fizikális vizsgálata nem specifikus, a praeoperativ diagnosis nehéz.

  • Esetismertetés:

Egy egzotikus országi „nyaralásból/telelésből” hazatért női beteg érkezett éjszaka, közvetlenül a repülőtérről sürgősséggel a klinikánkra. Még az elutazása előtt észlelt egy „kisebb dudort” a nyakán, jelentőséget nem tulajdonított neki. A külföldi tartózkodás utolsó 3-4 napján a nyaka folyamatosan vastagodott. Esztétikai gondok mellett jelentős méretű, aerodigestiv panaszok és szédülést is fellépett. Thyroid, PT, CKD, hyper/hypocalcaemiára utaló (PUD, nephrolithiasis, depressio, obstipatio) panaszokat a beteg nem említett, „red-flag” tüneteket (MEN1, MEN2A) nem észleltünk, test-tömege nem változott. Trauma a nyakát nem érte, Krónikus betegséget nem említett, rendszeresen járt nőgyógyászati, mammográfia -és csontritkulás, valamint mellkas-RTG kontroll vizsgálatokra. A nyakon egy 5×5 cm sima, lágy tapintatú elváltozást láttunk, kóros nyirokcsomókat (LGL) tapintással nem észleltünk.

Részletes thyroid, PT, laryngealis, I-VI régiókban elhelyezkedő LGL (panoráma software), ill. bilateralis nyaki erek (CCA, IJV) duplex sonoCT (PWD, CDI, low flow, computeres CIMT), vizsgálata alapján: nagyság, vascularitas, LGL, flow, ér malformatio, carotis glomus tumor, etc. biztonsággal kizárható volt.

  1. Ábra: Giant intrathyroidalis cysta a jobb PM lebenyben.

A jobb lebenyt teljesen kitöltő, a környező ereket (CCA/IJV), ill. tracheat comprimáló (3 mm Φ) és dyslocalo, a laryngx mozgását nem érintő, post-acoustic enchancement mutató hypoechogen cysta vizualizálódott.

  • Ábra: Jobb oldali CCA duplex scan flow.

A cysta nemcsak a már említett panaszokat okozta, hanem a beteg jobb oldali CCA-t is komprimálta, ez időszakos fejfájásban, egyensúlyzavarban nyilvánult meg. A jobb oldalon a IJV flow „arteriorizálódott”. Ez egyértelműen látszik a két oldali duplex scan áramláson.

  • Ábra: A jobb oldali IJV hatalmasra tágult cf. bal oldal.
  • Ábra: Bal oldali CCA duplex scan flow.

A fent említettek miatt sürgősséggel bilateralis UG-FNAC, ill. cysta punctiot végeztünk, a punctatumból a pathologus Kollégáknak mintát küldtünk, a cytologiai kenetek mellett. A fluidum víztiszta jellege ugyan felvetette a PC gyanúját, de a localisatio nem, pláne úgy, hogy intra-thyroidalisan helyezkedett el, és a PC-ra nem jellemző localisatioban, i.e. hátsó-alsó pólus. Speciális UH fejjel suprasternalis betekintő felvételeken a felső, elülső mediastinum nem volt kitöltött. 

Közel 70 ml fluidumot bocsátottunk le, majd az FNA elvégeztük.

  • Ábra: Cysta punctio és evacuatio stage I.

Érdekesség, hogy a fluidum lebocsátását csak 0,5 mm Φ tűvel tudtuk elvégezni, már a 0,6 mm Φ esetében is „dry-tap” jelenséget észleltünk. Írtam a Cleveland Clinic Thyroid Endocrine Surgery legtöbbet operáló Kollégámnak (200-300 thyroidectomiát végez évente!). Információja szerint egyes PC bennéke „jellyfish” szerű filamentumokat tartalmaz, ez a nagyobb lumenű tűt elzárja. (J. Scharpf, személyes közlés).

  • Ábra: Cysta punctio II.

Látható a még tág jobb oldali IJV, ill. a Hashimoto’s thyroiditis szöveti hátterű thyroid szövetállomány.

  • Ábra: Cysta punctio III.

A IJV átmérője fokozatosan csökken, külön nehézséget okozott a CCA közelsége, a 0,5 mm Φ tű időnként 1 mm közelségbe került a nyaki erekhez: a beteg közben mozog, levegőt vesz, nálunk nyelhet is közben, mozog a laryngx, pharyngx, trachea, lüktetnek a nyaki erek.

Épp ezért csak nagy gyakorlattal rendelkező Kolléga kezébe való a tű, nálunk teljes műtéti izolálás, asepsis, antisepsis szabályait betartva végezzük a beavatkozásokat.

Közben a beteget a legmodernebb betegmegfigyelő rendszerrel 4-6 paraméteres szinten monitorozzuk.

A teljes beavatkozást, a kötelező 120 min megfigyelési időt folyamatosan videóra vesszük, ill. a beteg a mérési eredményeket (jpeg), a videókat (avi) az általunk biztosított pendriveon megkapja.

Respirator, defibrillator, ill. nehezített intubációhoz alkalmas eszközparkkal is rendelkezünk: bougie, iGel, laryngealis maszk, ill. speciális, a crytomiat 5 sec alatt elvégző, a US Army rendszeresített műszerünk is van.

A csont belövő pisztolyt nem is említem: amennyiben „code blue” van, e.g. a váróban egy hozzátartozó lefordulna a székről, nem vacakolunk, 10 sec alatt „vénát biztosítunk”.

A betegen végzett nyaki beavatkozás közben 1000 ml 0,9% NaCl-t kap, általában rózsaszín branült használunk, 3 utas „stop-cock” felhasználásával.

A beavatkozást i.v. 1 amp MP, 1 amp Tramadol, majd 1 amp Algopyrin kezdjük. A beteg is izolált (fejháló), a beavatkozás végző, ill. az asszisztensek műtéti körülményeknek megfelelően, a legmodernebb, 1x használatos amerikai „műtős-ruhába” öltöznek át. A sterilizált eszközök Mayo tálcákon „sorakoznak”.

  • Ábra: 2 ml triamcinolon acetat deponálása a jobb oldalra.

Az elmúlt 2 év alatt 6.500 beavatkozást végeztünk: PM göbök, cystak, PEI, LGL, i. thyroidalis steroid inj. Összesen 6 esetben fordult elő átmeneti dysphonia, amely 1-2 hónap alatt spontán megszűnt. Amennyiben észleljük a beavatkozás után a hangszín változást, perineuralisan 125 – 250 mg methylprednisolont (MP) infiltrálunk a n. X., ill. recurrens idegek körüli PM szövetbe, ill. i.v. push 250 mg MP-t kap a beteg.

Ábra: A cysta lebocsátása és a steroid inj. utáni kép.

A beteg panaszai, az általunk észlelt tünetek látványosan javultak.

A beavatkozás után részletes PWD készül (i. thyroidalis vérzés, PM tok szakadás, „strap muscles” vérzés) a laryngealis, coronalis és bilateralis parasagittalis síkban végzett real-time sonoCT mellett, ergo látjuk a hangrést, a crycoarytenoid, crycothyroid, arytenoid izmok és a hangszalagok mozgását.

A „strap muscles” alatt a crythyroid, sternothyroid, thyrohyoid, omohyoideus alsó részét, ill. a sternocleidomastoideus-t értjük.

Nagy figyelmet fordítunk mindkét oldalon a n. recurrens, n. X., n. phrenicus, a hátsó nyaki triangulumokban futó n. XI., ill. plexus brachialis kontrolljára, teljes, ism. nyirokcsomó (LGL) régió átnézésével egybekötve (I-VI).

  • Ábra: A cysta „helyére” 15 ml 96% PEI-t infiltrálunk.

Mi nem hiszünk abban, hogy az intra-thyroidalis, PTH-t nem termelő, inaktív PC kezelésére elegendő lenne a „sima punctio”, hamar viszatelődnek, főként Hashimoto betegségben (saját megfigyelés).

  1. Ábra: A jobb lebenyben „elhelyezkedő” cysta a PEI után.

A beteget másnap kértük vissza kontroll vizsgálatra, mert ism. külföldre szándékozott távozni. Labor leleteket nem tudott hozni, az idő rövidsége miatt, a PC egyébként is inaktív volt.

  1. Ábra: Egy nappal később minimális visszatelődés látszik.

A háttér Hashimoto jól látható, a bal lebeny göbből (TN) vett minta TBSRTC II. megfelelő benignus struma TN volt, a beküldött víztiszta folyadék centrifugálása után készült üledékben malignus sejtek nem voltak.

  1. Ábra: A PC körül gyulladásos aktivitás nem látszik.

A korábban említett részletes, teljes nyakra, nyálmirigyekre kiterjedő sonoCT-t végeztünk. Nálunk rutin az a. thyroidea inf. /sup. duplex vizsgálata, miképpen elvégezzük a paciens teljes nyaki erekre kiterjedő duplex scan-t. A bilateralis CIMT mérést a software automatikusan végzi, megadja mind a Framingham, mind a Mannheim-score értékeit.

  1. Ábra: A korábbi módszernek megfelelően ismételt punctio történt.

Szembeötlő a jobb oldali JVC kaliberének csökkenés, gyakorlatilag fiziológás szintet ért el.

  1. Ábra: A punctio eredményessége egyértelmű.
  1. Ábra: 2 ml triamcinolon acetat infiltratio.
  1. Ábra: 15 ml 96% PEI deponálás.

Amennyiben a paciens a PEI infiltrációval járó kellemetlen érzést, amitől természetesen előre tájékoztatjuk, nem szeretné, ill. tű-phobias betegeket bódításban, szükség esetén iGel vagy laryngealis maszkon keresztül végzett Ethomidat vagy Ketamin, esetleg Propofol rövid disconnectioban végezzük.

  1. Ábra: A beavatkozás utáni PWD felvételen szövődmény nincs.
  1. Ábra: A harmadik kezelés előtti kép.
  1. Ábra: A maradék minimális cysta bennék eliminálása (5 ml).
  • Ábra: A harmadik kezelésnél, a PEI előtt adott 1 ml triamcinolon inj.
  • Ábra: A harmadik alkalommal már 2 ml 96% PEI elegendő volt.
  • Ábra: A bal lebenyben atrophias Hashimoto betegség látható.

Az eltávolított fluidumból (70 cm3) megfelelő mennyiségű alliquot képeztünk: cytopathologia, PTH, Tg, calcitonin meghatározásra. A bennék cytologia nem vezetett nyomra, kérésünkre (PTH, Tg, calcitonin) – a költségeket is fizettük volna – egyik budapesti egyetemi intézmény sem volt „hajlandó” a méréseket elvégezni!

Tekintettel az ismétel külföldi munkára, a paciens kikerült a látókörünkből.

  • Discussio

A PC 80%-a orthotopicus, solitaer, PTH nem termel, panaszokat nem okoz, a pajzsmirigy (PM) alsó, elülső részén található.3 Embryologiai szempontból a 2 felső PT a PM, a 2 alsó pedig a thymus „rokona”. A thymus teszi meg a legnagyobb utat, így az ectopias PC a nyakon és/vagy mediastinumban bárhol előfordulhat, PM göböt utánozva.3 A thyroid cysta nemcsak PM eredetű lehet, erre mindig gondolni kell, legalább a PT +/- thymus jusson eszünkbe. FNAC kapcsán kérhetünk ugyan 1 ml 0,9% NaCl wash-out bennék PTH, Tg, calcitonin meghatározást – nem fogják meghatározni. A PTH nem termelő PC nőknél gyakoribb (M/F = 1:2,5), 70% az alsó PT ered, leginkább 40-50 éves korban veszik észre.4 A PC 10%-a PTH termelő, serumban magas a teljes/ionizált calcium, gyakoribb a férfiakban, a PC-ban mindig magas a C-PTH.5 A PTH nem termelők aerodigestiv panaszokat produkálnak, a PTH termelő/funkcionális PC pedig PHPT +/- compressios tüneteket.3,6 Mivel nem tudjuk valójában miképpen képződik, így „egyes munkacsoportok” találgatásokba bocsátkoztak:

  • III-IV. kopoltyú üreg/branchial cleft
  • Kürsteiner ductus7
  • PT adenoma infarctus/degeneratio
  • norm. PTH microcystak congregatioja

Ez utóbbi „elképzelés” talán onnan gyökerezik, hogy a boncasztalon a PM 50%-a microcystas.6 A macrocysta ellenben ritka, mindenképpen kiderítendő az eredete, ill. aktivitása. Fizikális vizsgálat, UG-FNAC, víztiszta bennék, ebben a C-PTH értéke mindig magas, a funkcionalitástól függetlenül.8,9 A C-PTH mértéke nem korrelál a PC aktivitásával, mindazonáltal minden nyaki cystas elváltozás esetében a szívadékból meghatározott C-PTH fontos eleme lehet a diagnózis felállításának, pláne kétséges esetekben. A PC fuidumból C-PTH meghatározás kell, mert a nem funkcionális cysta is nagy mennyiségben termel PTH-t, ez gyorsan C-PTH-ra bomlik.8 Ezt is fontos észben tartani, mert a PC lehet, hogy relatíve alacsonyt intakt PTH-t tartalmaz, ezzel alábecsüljük a PC hormontermelő képességét, és hamisan negatív képet kapunk.8 „Öntsünk tiszta vizet a pohárba”: a pajzsmirigy eredetű komplex göbök/cysta FNA bennéke „mindenki” számára ismeretes, i.e. gél/enyvszerű, barnás, esetleg sanguinolens, és C-PTH negatív.10 Hasonló képet tud „produkálni” egy infarceralt, haemosiderinnel megtelt cystas PTH adenoma is.3 A képalkotó eljárások ugyan sokat segítenek a cystat megkeresni, jelenleg azonban nem áll rendelkezésünkre olyan specifikus radiológiai módszer, amely egyértelműen el tudná különíteni a cysta eredetét. Az ultrahang sem segít mindig a morphologiai tekintetben.11

Tapasztalt kezekben, pláne UG-FNAC kiegészítve a legköltséghatékonabb modalitás.

  • PM alsó, hátsó pólusán – „leggyakoribb” hely
  • homogen, hypoechogen vs. thyroid állomány
  • echogen thyroidea tok – esetenként
  • polaris arteria – PTA vérellátását az egyik a. thyroidea inf. adja
  • ring-of-fire PWD szerkezet
  • víztiszta FNA
  • magas C-PTH szint, alacsony thyreoglobulin (Tg) és calcitonin
  • a nyomási tünetek prompt szüntethetők UG cysta punctioval
  • PTA > 10 mm

Egyes közlemények szerint a Tl-201/Tc-99m scintigraphia, UH, CT együttesen sem tudott segíteni: thyroid vs. PC.12 Ámbár a CT, 4D-CT, MRI hasznos a cysticus komponens (vér, pus, egyéb), ill. a környező szervek (laryngx, pharingx, CCA, IJV, LGL, substernalis, mediastinalis terjedés) kapcsolatának megítélésében.

A postoperatív hystologia ugyan egyértelművé teszi a kérdést, azonban a paciensek nagyrésze nem szeretne műtétet (kozmetikai okok, korai/késői szövődmények, állandó hormonpótlás, elhízás). A PC carcinoma extrém ritka, eddig összesen 2 eset került közlésre.13,14 A PHPT okozó PC nem kérdéses, műteni kell: megerősíti a diagnosist, kizárja a malignitast, megszünteti a panaszokat, tüneteket.15,16 A PTH-t nem termelő PC kezelésében az UG-FNA látszik az elsődleges megoldásnak.17 Clark alkalmazta először, mint diagnosticus és therapias módszert.18 Először csak cysta aspiratio történt, de teljes regressiot nem lehetett elérni, a siker-ráta 33-92% volt.5,19-22 Volt olyan tanulmány is, amelyben kimutatták: 75%-ban többször kellett szúrni, a visszatelődés 1 éven belül következett be.11 A recurrens PC sclerotherapiaja (PEI) jóval sikeresebb, egy kezelés a betegek 83%-nak tartós gyógyulást biztosított .17,19,23,24 A többiek esetében a megoldás sebészi, bár olyan nézetek is akadnak, amelyek szerint a PC sebész kezébe való, de kifejezetten csak erre szakosodott centrumokban, ahol a szövődmény-ráta vélhetően alacsony.15 Az ATA/AACE jelenlegi álláspontja alapján ezeket a műtéteket un. high-turnover központokban kell/ene elvégezni, ennek kritériuma „alsó hangon” 50 thyroidectomia/év, ideális esetben 100-150 műtét/év. Ilyen centrumban kezelt, hazai paciens sajnos még nem fordult hozzám. Microscop alatt a PC sejtek sima, egy rétegben helyezkednek el a cysta falában, glycogen (+) festéssel.25 Amennyiben nyaki/pajzsmirigy műtét közben a PC incidentalisan kerül feltárásra, általában könnyedén lefejthető a PM hátsó részéről, azonban a cysta ruptura kerülendő, mert parathyromatosist okoz.15 Az általunk ismertetett „giant” PC igen ritka előfordulású, a PubMed adatait átnézvén 1925 óta 107 eset került publikálásra.

  • Ábra: A mellékpajzsmirigy cystak javasolt kivizsgálási flow-chartja.

Irodalom:

[1] C.Cappelli,M.Rotondi,I.Pirolaetal.,“Prevalence of parathy-

roid cysts by neck ultrasound scan in unselected patients,”

Journal of Endocrinological Investigation,vol.32,no.4,pp.357–

359,2009.

[2] I. Sandstrom, “Om en kortel hos mennishkan och atskilliga

doggdjus,”Ups Lakafor Forhandl,vol.14,pp.441–471,1880.

[3] N. Pontikides, S. Karras, A. Kaprara et al., “Diagnostic and

therapeutic review of cystic parathyroid lesions,”Hormones ,vol.

11,no.4,pp.410–418,2012.

[4] D.A.daSilva,M.C.Machado,L.L.Brito,R.A.Guimaraes,A.

S.Fava,andM.C.A.C.Mamone,“Parathyroid cysts:diagnosis

and treatment,”Revista Brasileira de Otorrinolaringologia ,vol.

70,no.6,pp.840–844,2004.

[5] G. Ippolito, F. F. Palazzo, F. Sebag, M. Sierra, C. de Micco,

and J. F. Henry, “A single-institution 25-year review of true

parathyroid cysts,”Langenbeck’s Archives of Surgery,vol.391,no.

1,pp.13–18,2006.

[6] J. K. Fortson, V. G. Patel, and V. J. Henderson, “Parathyroid

cysts:a case report and review of the literature,”Laryngoscope,

vol.111,no.10,pp.1726–1728,2001.

[7] E.D.Rossi,L.Revelli,E.Giustozzietal.,“Large non-functioning

parathyroid cysts:our institutional experience of a rare entity

and apossible pitfall in thyroid cytology,”Cytopathology ,vol.

26,no.2,pp.114–121,2015.

[8] S. L. Lee, “Parathyroid cyst fluid: discrepancy between C-

terminal and intact parathyroid hormone assays,”Thyroid, vol.

10,no.12,pp.1125–1126,2000.

[9] A.Guner,S.Karyagar,O.Ozkan,C.Kece,andE.Reis,“Parathy-

roid cyst: the forgotten diagnosis of a neck mass,”Journal of

Surgical Case Reports,vol.8,no.4,pp.1–4,2011.

[10] F. Pacini, A. Antonelli, R. Lari, L. Gasperini, L. Baschieri,

and A. Pinchera, “Unsuspected parathyroid cysts diagnosed

by measurement of thyroglobulin and parathyroid hormone

concentrations in fluid aspirates,”Annals of Internal Medicine,

vol.102,no.6,pp.793–794,1985.

[11] M.Ujiki,C.Sturgeon,R.Nayar,andP.Angelos,“Parathyroid

cyst:often mistaken for a thyroid cyst,” World Journal of Surgery,

vol.32,no.6,p.1234,2008.

[12] C.R.Hughes,B.Kanmaz,A.T.Isitman,G.Akansel,T.Lawson,

andB.D.Collier,“Misleading imaging results in the diagnosis

of parathyroid cysts,”Clinical Nuclear Medicine,vol.19,no.5,

pp.422–425,1994.

[13] J.G.WrightandR.W.Brangle,“Carcinoma in a parathyroid

cyst,”The Illinois Medical Journal,vol.168,no.2,pp.98–100,1985.

[14] P.Pirundini,A.Zarif,andJ.G.Wihbey,“A rare manifestation

of parathyroid carcinoma presenting as a cystic neck mass,”

Connecticut Medicine,vol.62,no.4,pp.195–197,1998.

[15] K.L.McCoy,J.H.Yim,B.S.Zuckerbraun,J.B.Ogilvie,R.L.

Peel,andS.E.Carty,“Cystic parathyroid lesions:functional and

non functional parathyroid cysts,”Archives of Surgery,vol.144,

no.1,pp.52–56,2009.

[16] J.P.Bilezikian,J.T.PottsJr.,G.El-Hajj Fuleihan et al.,“Summary

statement from a workshop on asymptomatic primary hyper-

parathyroidism:a perspective for the 21st century,”The Journal

of Clinical Endocrinology & Metabolism,vol.87,no.12,pp.5353–

5361,2002.

[17] J.Y.Sung,J.H.Baek,K.S.Kim,D.Lee,E.J.Ha,andJ.H.Lee,

“Symptomatic nonfunctioning parathyroid cysts:role of simple

aspiration and ethanol ablation,”European Journal of Radiology,

vol.82,no.2,pp.316–320,2013.

 [18] O. H. Clark, “Parathyroid cysts,”Surgery,vol.135,no.3,pp.395–402,1978.

[19] R. A. Prinz, J. R. Peters, J. M. Kane, and J. Wood, “Needle aspiration of

nonfunctioning parathyroid cysts,”The American Surgeon,vol.56,no.7,pp.420–422,1990.

[20] B.Shi,H.Guo,andN.Tang,“Treatment of parathyroid cysts

with fine-needle aspiration,”Annals of Internal Medicine ,vol.

131,no.10,pp.797–798,1999.

[21] T. Kodama, T. Obara, Y. Fujimoto, Y. Ito, T. Yashiro, and A.

Hirayama,“Eleven cases of nonfunctioning parathyroid cyst-

significance of needle aspiration in diagnosis and management,”

Endocrinologia Japonica,vol.34,no.5,pp.769–777,1987.

[22] K. Okamura, H. Ikenoue, K. Sato et al., “Sclerotherapy for

benign parathyroid cysts,”The American Journal of Surgery,vol.163,no.3,pp.344–345,1992.

[23] A.Sanchezand H.Carretto,“Treatment of a nonfunctioning

parathyroid cyst with tetracycline injection,”Head&Neck ,vol.15,no.3,pp.263–265,1993.

[24] M. Akel, I. Salti, and S. T. Azar, “Successful treatment of parathyroid cyst

using ethanol sclerotherapy,” Journal of the Medical Sciences,vol.317,no.1,pp.50–52,1999.

[25] K. S. Lerud, S. O. Tabbara, D. M. DelVecchio, and A. R.Frost,“Cytomorphology

of cystic parathyroid lesions:report of four cases evaluated preoperatively by fine-needle aspiration,”

Diagnostic Cytopathology,vol.15,no.4,pp.306–311,1996.

További Füveskert bejegyzések