Pajzsmirigy göbök modern szemlélete II.

cikk megosztása

Share on facebook
Share on email

Az első részben a pajzsmirigy göbök (TN) osztályozását érintettem, innen folytatjuk:

A rendszer 10 féle mintázatú göböt különböztet meg, a IV.B szinttől javasolt a NT (near total thyroidectomy, azaz szinte teljes pajzsmirigy eltávolítás, amikor a mirigyből kb. 1 g marad vissza).

Az ultrahang elvégzése után, vagy egy következő konzultáció kapcsán elvégzik az ultrahang vezérelt vékonytű biopsziát (UG-FNAC).

A betegnek nem kell éhgyomorra jönnie, Syncumar, Warfarin szedőknél az INR értéknek terápiás tartományban kell lennie, aspirin, clopidogrel (TAG-szerek), ill. dabigatran, apixaban (NOAC- kezelés) nem képezi akadályát a beavatkozásnak.

Lidocaine allergia esetén másfajta helyi érzéstelenítést kap a paciens. Egy göbből min. 2 mintavétel történik, ebből kenet készül, amit cytopthológus értékel, általában 5-7 nap alatt, sürgős esetekben még aznap megvan az eredmény. Maga a steril, fájdalmatlan beavatkozás 5 perc, utána a szúrás helyét fedik, ez 30 perc múlva eltávolítható.

Hetente átlag 10 beteget szúrunk, eddig szövődményt nem észleltünk, hacsak azt nem, hogy számos helyről szó szerint “elzavart” betegünk már túlvan a pajzsmirigy műtéten, sőt a radio-jód kezelésen is (RAI), megzabadulván a pajzsmirigy “rákjától”.

A Semmelweis Egyetem egyik “klinikáján” a beteg diagnózisa “adenocc. thyreoideae” volt, sajnos ilyen tumor csak a vastagbélben fordul elő – szegény Korányi Frigyes báró forog a sírjában!

A beavatkozás képeit azért tesszük közkinccsé, hogy senkit ne érjen váratlanul, mire számítson.

A cytopathologia értékelése 2007-ben, az National Institute of Health központjában, Maryland-ben kidolgozott ‘The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology – TBSRTC’ (a pajzsmirigy citopatológia jelentésének Bethesda módszere) rendszer szerint történik.

A táblázatban a “level III” “AUS/FLUS” el/döntetlen esetekben a következő legmodernebb molekulár-biológiai módszereket alkalmazzuk:  7-génes panel (BRAFV600E, H/K/N-Ras,  RET/PTC1,2,3, PAX/PPAGγ) vagy a 167 GEC mRNA expression tesztet végezzük el RT-PCR “fluorescent melting curve analysis” segítségével: (+) esetben a műtét utáni hystológia (szövettan) 100%-os egyezést ad, (-) esetben ez az érték 94%-os.

167 GEC  esetében, más módszerekkel 24%-ban ál-(+) eredményeket 5%-ra lehetett csökkenteni, elkerülvén a felesleges műtétet.

Az országban egyedül mi végzünk olyan sepciális, un. PEI (percutan 96% ethanol injection) beavatkozásokat, amely alkalmas: egyrész hatalmas cysták definitív/végleges eltávolítására, pajzsmirigy göbök megszünettésére, ill. nagyméretű strumák közel 50%-os csökkentésére.

Pajzsmirigy rákos betegek gondozásánál az esetleges áttétes nyirokcsomók is megszüntethetők PEI-vel.

A beavatkozást mindig cytológiai mintavétel előzi meg, amennyiben rosszindulatú folyamatról van szó, a PEI-t kerüljük, a thyreoidectomiát nehezítheti.

Amennyiben a göb jóindulatú, helyi érzéstelenítésben először a cystát pungáljuk meg, a beltartalmat eltávolítjuk, szükség esetén centrifugáljuk, cytopathológiai és vagy biokémiai elemzés történik (Tg, calcitonin mérés). Ezt követően a cystát steroid, majd 96%-os EtOH (ethanol) + 1% Lidocain oldattal töltjük fel. A beavatkozás után mindig color duplex kontrollt végzünk, az esetleges utóvérzés felismerése céljából. A beteg a teljes beavatkozás dokumentációját nemcsak színes képanyaggal, hanem cine-video formájában is pendrive-on elviheti (ez utóbbi mi adjuk, gratis).

Az általunk sikeresen megszüntetett legnagyobb cysta 60 cc volt, ill. találkoztunk olyan sűrű colloid tartalmúval is, amely punctiója olyan “érzés” volt, mintha “enyvet” kellett volna a beteg nyakából eltávolítani. Az irodalmi adatok szerint a legsikeresebb beavatkozást a 15 cc volumenű cysták PEI kapcsán várhatunk, mi rendszeresen végzünk ennél nagyobb cysta eltávolítást is.

Természetesen, amennyiben szükség van rá, akár 4-5 ülésben végezzük el a beavatkozást, szinte 100%-os sikerrel. EtOH nélkül a cysták 100%-ban visszatelődnek. A beadandó 96% EtOH mennyisége általában az eltávolított punctátum 50-60%-a.

Az American Thyroid Association (ATA) 2015-ös, ill. az American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) 2016 ajánlásában is a PEI szerepel első helyen a cysták, göbök, metastaticus nyirokcsomók (LGL) kezelésében.  A microwave, ill. cryoablatio nem javasolt pajzsmirigy esetében. A betegek ezáltal felesleges pajzsmirigy műtéttől “menekülnek” meg.

Igen, menekülnek, mert hazánkban talán 1-2 olyan endokrin sebész van, aki évente 50 felett végez pajzsmirigy műtétet, un. high turnover sebész. Aki sokat operál, annál a komplikációk 7,5%-ban, az un. “low-volume” sebész esetében 18,9%-ban várhatók, Amerikában!

Nálunk a helyzet elképesztő, csak olyan helyre küldök beteget, ahol személyesen láttam miképp operál a sebész. Ráadásul hazánkban a hasi sebészek végzik a pajzsmirigy műtétek javát, bár fej-nyak sebészre lenne szükség. Belet varrni vagy a delikát nyakat operálni ég-és föld.

Utána a beteg, mivel számtalanszor veszik ki a mellékpajzsmirigyet is – amennyiben nem D-vitamin és kalcium védelemben vág neki – tetániás görcsökkel kűzd, vagy legjobb esetben “csak az egyik” RLN (recurrent laryngeal nerve) vágják el, és megússza a gégemetszés.

A végtelen foniátriai kezelést viszont nem – mivel csak suttogni tud. Operaénekesek műtétet nem is vállalnak, hiszen intraoperatív idegi stimuláció nélkül a EBSLN (external branch of the superior laryngeal nerve) elvágását garantálni alig lehet, amennyiben ez bekövetkezik, a beteg hangszíne örökre megváltozik.

Fejlett országokban kötelező a sebésznek felvilágosítani a beteget a saját rövid-és hosszútávú szövödmény rátájáról a műtét előtt, kérem, mindazok, akik műtétre kerülnének, kérjék ezt ki, amennyiben nem kapják meg, azonnal vegyék fel a “nyúlcipőt”.

Amerikában műtét előtt kötelező a részletes hangszalag vizsgálat, foniátria, perceptuális audiometria, ill. laryngoscopia.

Ezt műtét után, a korai postoperatív szakban is meg kell ismételni, mivel a hangszalag bénulás tünetmentes lehet a bénulások  1,5-30%-ban.

A mellékpajzsmirigy megóvása is igen fontos: először is a pajzsmirigyet ellátó alsó artériát (a. thyreoidea inferior), a pajzsmirigy tokjához a lehető legközelebb kell elkötni, mert ezen arteria mellékágai látják el a parathyreoidákat.

A nyakból kivett szöveteket gondosan át “kellene” vizsgálni, van-e benne véletlenül kivett mellékpajzsmirigy, amennyiben igen, meg kell győződni arról, hogy nincs-e benne rosszindulatú elváltozás makroszkóposan, majd autotranszplantációt kell végezni (m. sternocleidomastoideus). Kérem szépen, ettől olyan távol vagyunk, mint “Makó vitéz Jeruzsálemtől”. A saját gyermekem műtétjénél 3 h 50 min beavatkozást végig állva szembesültem azzal, hogy a hazai kórházakban nincs elég izoláló kendő, ill. nincs vékony (5.0) felszívódó varrat (!) A Kollégáim heroikus munkát végeztek!

Az alábbi képen látható Kocher metszés utáni állapotot, igaz “minimal invasive” műtét volt, garantáltan nem fognak látni még az unokáink sem hazánkban.

További Füveskert bejegyzések