A pajzsmirigy göbök rádiófrekvenciás és egyéb nem sebészi kezelése

cikk megosztása

Share on facebook
Share on email

A jóindulatú pajzsmirigy (PM) göbök (BTN) az ultrahanggal (UH) vizsgált felnőtt lakosságban 33-68%-ban fordulnak elő1. Jóllehet nagyrészük jóindulatú (benignus), azonban mégis baj van velük:

  1. növekednek méretben
    1. lassan, de biztosan
    1. gyorsan, és veszélyesen: bevérzett, nyom vagy rosszindulatú (malignus) lesz
  2. gyarapodnak számban (egyre több lesz)
  3. megváltoznak szerkezetben (cystas, solid, komplex)
  4. genetikai mutáció alakul ki bennük:
    1. autonom toxicus adenoma (ABTN) jön létre – túltermel TSH függetlenül
    1. oncogen kezd el dolgozni bennük: chromosoma átrendeződés révén létrejött fúziós fehérje vagy az un. oncogen/proto-oncogen mutációja révén, e.g. BRAFV600E, N/K/H-RAS, TERT, RET/PTC1/2/3, PAX8/PPAR-gamma
    1. előbb, mint utóbb elvesztik differenciáltsági fokukat, i.e. megváltozik a clonalitásuk:
      1. ez nem méret függő – régen 10 mm alatt nem javasoltak UH-vezérelt vékonytű biopsia + cytologiai vizsgálatot (UG-FNAC)
      1. ma már a göb UH szerkezete, un. TIRADS-grade dönti el a kérdést
      1. a cytologusok un. TBSRTC/Bethesda kritériumok szerint adnak leletet
      1. nota bene, az egyszer FNAC benignusnak véleményezett TN ism. szúrása kapcsán kiderül – un. differenciált pajzsmirigy (thyroid) carcinomaval (DTC) állunk szemben: m/PTC, EVFPTC/NIFTP, FTC, MTC
  5. elérnek egy olyan FNAC differenciáltsági fokot (AUS/FLUS, FNUS, FN), amikor a FNAC, ill. ennek vastagtűs változata, az un. core-needle biopsy (CNB) sem tud különbséget tenni a benignus/malignus változat között, mert ennek eldöntéséhez mindenképpen hystologiai vizsgálatra van szükség: TN capsula és/vagy capillaris át/betörés van-e vagy nincs
  6. Hashimoto betegséggel a háttérben a TN benignus/malignus, un. dignitásának megítélése még nehezebb, ill. a de-differenciálódás gyorsabb – állandó gyulladás van a PM-ben
  7. műtétre (thyreoidectomia) lesz szükség a végén

Miképpen kerülhető el a műtéti beavatkozás?

  1. észrevesszük a göböt keresve (PM-UH), vagy keresetlenül (e.g. 18F-PET-CT kapcsán, un. incidentaloma formájában)
  2. sajnos ahhoz, hogy ezt biztosan megtehessük, a thyreologia területén alapos jártasságot szerzett radiológusokra lenne szükség – a hazai sonographiai képzést alapul véve, erre kevés esélyünk van – az AACE ECNU vizsga megszerzése Amerikában is extrém nehéz és drága (5.000 $ a „beugró), de a sikeresek az alábbiakra választ tudnak adni:
    1. TI-RADS grading, Hashimoto thyroiditis (HT) pontos leírása
    1. PWD/CDI használata – a. thyreoidea inf. /sup. PSV/RI mérés
    1. elastographiaban jártas
    1. kontrasztanyag UH – CEUS gyakorlat
    1. nyaki nyirokcsomók systematicus vizsgálata (200-300x LGL/nyak, min. 45’ idő)
    1. rutin laryngealis UH vizsgálat
    1. a nyaki UH anatómia alapos ismerete (izmok, idegek, erek, nyelvgyök, nyálmirigyek): göböktől vagy korábbi sebészeti műtétektől, J131-kezelés (RAIT) által szétégetett területeken is!
    1. a beteg a teljes vizsgálat videóját pendrive-rögzítve kézhez kapja
  3. még jóindulatú korában végzünk a göbbel (BTN)

A BTN/ABTN eltávolítása miképpen említettük, lehet sebészi, ill. nem sebészi. Az előbbinek is sok formája van:

  1. nyitott műtét (Kocher-metszés vagy Wu Gaosong módszer)
  2. endoscopos műtétek különböző behatolási pontokból + IONM (intraoperative neuro-monitoring):
    1. BABA – bilateral axillo-breast approach (kétoldali hónaljárok és mellbimbó alatti behatolás, Da Vinci Robot segítségével)
    1. BAPA – bilateral axillo-postauricular approach (kétoldali hónaljárok és fül mögötti behatolás, Da Vinci Robot segítségével)
    1. TOETVA – transoral endoscopic thyroidectomy by a vestibular approach (szájüreg/garat keresztüli műtét I.)
    1. EATTA – endoscope-assisted transoral, transpharyngeal approach (szájüreg/garat keresztüli műtét II.)
    1. MIVAT – minimally invasive video assisted thyroidectomy (video-endoscopos műtét)

A nem sebészi beavatkozások a TN szöveti roncsolásához/ablatio használhatnak hideget, meleget, ultrahangot, J131-RAIT-t és mindezek kombinációit:

  1. cryoablatio
  2. RFA – radiofrequency
  3. MWA – microvawe
  4. LA – LASER
  5. HIFU – high frequency focused ultrasound
  6. PEI – percutan ethanol injection

A fenti módszerek közül, miképpen a címben is szerepel, a RFA kritikai összefoglalását végeztük el, tekintettel arra, hogy néhány európai, nagy tapasztalatokkal rendelkező munkacsoport (dán, olasz, német/török), valamint két távolkeleti egyetemi központ (Szöul, Dél-Korea és Sanghaj, Kína) végeznek számos beavatkozást, ill. hazánkban is a privát praxisban megjelent kínálati szinten a módszer.

  1. Az RFA-t tüneteket okozó solid BTN használják.5
  2. A PEI az ATA/AACE ajánlásai alapján is első választandó beavatkozás cystas vagy nagyrész cystas BTN megszüntetésére.
  3. Az elmúlt 10 évben solid BTN-nél inkább a korábban felsorolt módszereket választják.6,7
  4. Az LA 40-80%-os volumen csökkenést ér el több, mint 5 év alatt.9,10 Az RFA-t 2006-ban vezették be, mint „hatásos, biztonságos” alternatíva a BNT nem sebészi therapiában.11 Azonban, mind a mai napig nincs egyetértés abban, hogy melyik percutan módszert alkalmazzák BNT minimál-invasive therapias módszerereként.

A BTN növekedése során a következő panaszokat okozhatja:

  1. nyaki fájdalom – állkapocsba, fülbe sugárzó
  2. kompressziós tünetek (trachea, oesophagus) – nehézlégzés, globus-és kaparó érzés a torokban
  3. kozmetikai elváltozások – nyakkörfogat/göb
  4. félelem a PM ráktól

Mikor melyik beavatkozást végezzük el, milyen göbök esetében, négy PM társaság sem tudott dűlőre jutni:

  1. Korean Society of Thyroid Radiology (KSThR)
  2. Italian Thyroid Association (Associazione Italiana della Tiroide) (AIT)
  3. American Thyroid Association (ATA)
  4. American Association of Clinical Endocrinologist (AACE)
  5. A KSThR szerint az RFA „szinte mindenre” alkalmazható: BTN (solid, komplex, cystas, különböző mértékű cystas), ABTN, recurrens DTC, kozmetikai, kompressziós problémák.
  6. A KSThR nem határozza meg, milyen nagyságú BTN esetén alkalmazzuk, csak annyit: BTN max. átmérő > 2 cm (hozzávetőlegesen 4-5 mL), amely idővel növekszik.12
  7. Az AIT elveti a DTC kezelését. Az első AIT szintén a > 2 cm BNT-t vette alapul, kiegészítvén a prae/toxicus ABTN, ill. a <20 mL nem aktív, de növekvő BTN-nel (solid vagy főként solid komponens).13
  8. Az AACE csak akkor javasolja az RFA, LA-t, amennyiben a beteg elutasítja a sebészi, RAIT kezelést, és a tünetei enyhítésére nincs más megoldás.14
  9. Az ATA egyértelműen elutasítja ezeket a módszereket, amennyiben a BTN > 4 cm és kompressziót okoz, sebészi műtétre van szükség. A PEI viszont az első választandó beavatkozás cystas vagy kifejezetten cystas BTN kezelésére.4
  10. Jelenleg tehát sem a BTN méretében, sem az UH összetételében nincs egyetértés, mikor jön szóba az RFA használata.
  11. A beavatkozás előtt x2 UG-FNAC (legalább 1 hónapon belül) vagy x1 CNB javasolt: amennyiben Bethesda III/IV eredményt kapunk, az RFA nem végezhető el.15
  12. Ráadásul egyes betegek esetében a BTN megközelítése nagyon körülményes, a speciális vastag tű nem vizualizálható kellőképpen.
  13. A RFT kerülendő nagy, többgöbös vagy retrosternalis strúmák (= PM nagyobbodás) kezelésére.
  14. Továbbá, annak ellenére, hogy az FNA és/vagy CNB eredménye ugyan negatív, de az UH TI-RADS kép DTC-re gyanús, a RFA szintén kerülendő.
  15. A beavatkozás előtt a beteget korrekt módon tájékoztatni kell a kezelés céljáról; BTN méretének csökkentése vs. eltüntetése, ill. nagyobb BTN esetében arról is, hogy több beavatkozásra lesz szükség.

A különböző RFA technikák részletei vázolnám fel a következőkben.

  1. A beavatkozás elvégezhető erre jól felszerelt rendelőben – anesthesiológiai háttér biztosításával – helyi érzéstelenítést +/- „bódítás” kombinálásával.
  2. A beteg vitális funkciói (RR/P, sO2, EKG) a beavatkozás alatt folyamatosan monitorizálandók, altató orvos jelenlétében, aki szövődmény esetén a beteget intubálni tudja, amennyiben lélegeztető berendezésre lenne szükség.
  3. A kínaiak teljes intubálás mellett, csak műtőben végzik a beavatkozást, az operatőrnek legalább 100 beavatkozást kell elvégeznie évente.

Kivitelezés:

  • A RFA 200 – 1200 kHz váltóáramot használ, ehhez speciális generátorra van szükség. A megbízható unipoláris fajták (e.g. VIVA RF generator, STARmed, Korea, Cool-tip RF Ablation System, Medtronic/Covidien, USA) nem olcsók, a bipoláris RFA (CelonPower System, Olympus Medical Systems Group) még drágább.
  • A szúráshoz 17G (1,1 mm Φ) -19G (0,9 mm Φ) vastag elektród tűt alkalmaznak, előtte szikével 2-3 mm bemetszést végeznek a nyakon, mivel többszöri szúrásra lesz szükség, mindaddig, amíg a BTN szövetből a víz teljesen vaporizálódik és a BTN nagy része a hő hatására (60 – 100 C°) megsemmisül (ez csak az elektród hegyétől számított 1-2 mm-re igaz).
  • Az unipoláris megoldásnál a beteg egy áramkör része, amely áll a rádiófrekvencia generátorból, az elektród tűből, ill. a mindkét combra helyezett kis párnákból, un. dispersiv, földelő elektródból (grounding pad).
  • Mivel a szövetek rossz áram vezetők (elektromos impedancia), ezért hő keletkezik, ezt Joule hatásnak hívják.
  • A hő az elektróda hegyétől a távolabbi szövetekig un. thermalis conductio révén jut el.16
  • A szöveti roncsolás kapcsán azonban az áramvezető képesség jelentősen romlik (impedancia nő), ezért növelni kell az elektróda felületét, az áramforrást pulzáló módba kell állítani vagy 0,9% NaCl oldatot fecskendeznek a szövetek közé.
  • Sokféle elektród típust forgalmaznak: a tűt tokkal veszik körül, ebbe folyamatosan hideg folyadékot keringetnek (ezt egy külön műszeres pumpa végzi), ezt hívják „internally cooled electrode” -nak.
  • Amennyiben nagy területet ablatiora van szükség, olyan elektród tűket is tudnak alkalmazni, amelyekből esernyő-szerűen 4 – 9 elektróda nyílik ki.17
  • Transisthmicus behatolást végeznek (így UH alatt az elektróda jobban látható), másrészt az egészséges PM szövet a szúr-csatornában felmeleget szöveti folyadék visszaáramlását gátolja meg.
  • Először a BTN legmélyebb és centrális részébe szúrnak, majd onnan felfelé haladnak, közben a szöveti elhalást un. hyperechogen terület jelzi.
  • Az elektróda mozgatása során nem szabad megállni, mert súlyos égési sérüléseket okozhat. Amint kihúzták, ismételt szúrás következik, most már a felületesebb és széli területek kerülnek sorra a göbben.
  • Annyi szúrásra van szükség, hogy a BTN teljes területén elhalást érjenek el. Ezt a technikát „moving shot technique” -nek (MST) nevezték el.18 A leadott energia 40-80 W között változik.

Az újabb fejlesztések közül a következők érdemelnek említést:

  1. külön thyroid-specifikus, vékonyabb, belső hűtésű unipoláris elektródák (18G – 19G, 1,2 – 0,9 mm Φ), 7 cm hosszú, az aktív hegy mérete: 3,8 – 5 – 7 – 10 mm.
  2. bipoláris elektródák: itt a hegyben van a katód és az anód is, nincs grounding pad (földelés) – hátránya, hogy jóval kisebb területeket éget el, mint az unipoláris egység.
  3. a bipoláris elektródát nem húzogatják, azaz nincs MST, helyette kis ideig egyhelyben marad, majd így szúrogatnak ide-oda, ezt „multiple fixed shot technique” (MOST) nevezték el.
  4. az olaszok un. radiális szúrási eljárást alkalmaznak: rájöttek, hogy eszetlen dolog a tűt állandóan kihúzni, majd visszaszúrni (a beteg nyaka tűpárnává alakul, oedema, haematoma, I-II-III° nyaki bőr égési sérülés kíséretében), de a RFA eljárás hatásfoka ettől még nem lett jobb.
  5. Unidirectionalis ablatios elektród (UAE): az elektródot 270°-ban inzulálják, az égetési felület félhold alakú, egyelőre csak kísérleti eszköz, klinikumban nem használják.
  6. a szöveti „evaporisatio” következtében az UH kép hyperechogen lesz (gyakorlatilag egy fehér felhő), ebben kell biztosan tudni, hol az aktív, közel 100 C°-ra felhevült, tegyük fel 5 mm-es hegy (a célterület határától 1-2 mm-re meg kell állni, különben carbonificalodik, azaz szénné ég minden pár másodperc alatt).
  7. ennek elkerülése érdekében, azoknak, akik 9-10 éves gyakorlattal nem rendelkeznek, és évente nem végeznek el legalább 100 PM beavatkozást, un. virtuális tűkövető rendszereket fejlesztettek ki (virtual needle tracking system), azonban két hátulütője is van a dolognak: keményebb göb esetében a RF elektród elferdül, vagy az UH vizsgálófej túl erős megnyomása virtuálisan közelebb hozza a tű végét, mint ahol éppen tartózkodik.
  8. már rég elégett a légcső, nyelőcső, nervus recurrens, nervus XI, nervus X, nyaki sympathicus ganglionok, plexus brachialis, de a beavatkozást végző azt érzékeli, hogy bőven van 2-3 mm biztonsági távolsága, az égett emberi hús szagát meg nem érzi, csak a beteg állapota jelzi, itt nagyon odaégett valami.
  9. Képzeljük ezt el, egy „kellemesen berendezett”, ám intenzív osztályos és/vagy gégészeti/fej-nyak sebészeti háttér nélküli helyen, a hazai OMSZ kiszállási idejétől most tekintsünk el.
  10. a dilemma az, hogyha a beteget műtőbe viszik, intubálják (lásd a kínaiakat), akkor nem lehet „magánklinikára” menni, viszont a beavatkozásra van idő, a beteg alszik, és biztonságban van, hiszen a fiziológiás folyamatait folyamatosan monitorozzák, van légút biztosítás, komplikáció esetén pedig bemosakszik a fej/nyak sebész (is).
  11. magánklinikán még „bóditani” sem mernek, folyamatosan beszéltetik a beteget, amennyiben nincs hangja, megváltozott a hangszíne, köhög, az egyik szemhéja lecsukódik, pupillája beszűkül (Horner syndroma), ill. erős, szinte kibírhatatlan mellkasi, nyaki fájdalmat jelez, a RFA-t azonnal terminálni kell – a fájdalom a legelső jele annak, hogy az „égetés” elhagyta a szándékolt beavatkozási területet, azaz a PM-et.
  12. próbálkoznak különböző elkerülő technikákkal: először a BTN-t ellátó arteriat égetik el, ezt a PM-et körülvevő széli vénák coagulatioja követné, előtte pedig a PM tokja alá adnak Lidocain inj-t.
  13. egyik sem vált be: a vénák elzárásával a BTN vértartalma nő, hiszen nincs elvezető rendszer, azaz vénás hálózat, a BTN-nek számtalan ellátó arteriaja van, az összeset nem lehet elégetni, ráadásul a PM szövet-tömegre számolva a legvérellátottabb szervünk, így a mirigy tok alatti bűvészkedése a tűvel súlyos PM és/vagy BTN körüli vérömlenyhez vezet, ez pedig fizikailag nyomja a gégét, a hangszalagokat ellátó idegeket, a beteg nem kap levegőt, ráadásul hangja sincs.
  14. a „túlzott erezettség”, arterias +/- vénás viszont a RFA hatását csökkenti, hiszen fiziológiásan hűti a kiszemelt területet (heat-sink effect).
  15. a generátorok sokféle üzemmódban működnek:
    1. teljesen automatikus – beállítják az ellenállást/impedanciát, mondjuk 50 Ω-ra, amint ezt eléri (a szövet sül, ellenállás nő), a folyamat leáll – „resistance controlled automatic power algorithm” – RCAP.
    1. folyamatos jeladáson van, az energiát 10 W-ként növelik (lábbal taposnak, mint az orgonista/zongorista) – közben dolgozik a generátor és a vízszivattyú – amint elindul az égés (fehér felhő megjelenik), leveszik a lábukat a generátorról – azért azt ne gondoljuk, még az un. hűtött tűk esetében sem, hogy egy láblevétel rögtön csökkenti a 100 C°-os tűvéget 37 C° alá – repozícionálják a tűt, és kezdik előről.
    1. félautomata – 10 W-ként növeljük az energiát, amikor az impedancia megnő, akkor pulzáló módba vált át a generátor.
    1. a PM-re „kihegyezett” megbízható szállítók unipoláris esetben a Covidien/Medtronik US, vagy a STARmed koreai cég, bipolárisban az Olympus Medical Systems Group (Hamburg)
    1. a kínai „Ali Baba” website-ról több száz féle „eszköz közül” lehet válogatni, de lehet, hogy már a hazai kínai piacokon is árulnak ilyet, tekintettel a nagy keresletre
    1. az eddig megjelent közlemények „hitelességét” a tudományos „meritumuk” mellett, szinte a hihetetlenségig rontja az a tény, hogy a
      1.  „German Center for Thermoablation of Thyroid Nodules, University Medical Center, Frankfurt” vezetőjét (Dr. Yücel Korkusuz) a hamburgi cég „szponzorálja”
      1. a STARmed esetében, a „szinte 60’-ként cikket gyártó” Dr. Jung Hwan Baek „Department of Radiology and Research Institute of Radiology, University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical Center, Seoul, Korea” a STARmed főrészvényese, ill. a KSThR által jóváhagyott RFA tű szabadalmi jogát bírja – ő egyébként a STARmed EU road-show fő „attrakciója”
      1. az USA ilyen „kísérleti eszközök” használatát tiltja (lásd ATA irányelve), ezért oda nem engedik be, ráadásul a Medtronik amerikai cég PM RFA generátor/tűk brossúráján feltünteti, hogy ezek az US-ban „nem elérhetők”
      1. olasz „barátaink” elfogulatlanságáról meg vagyok „győződve”, ők a saját generátoraikat, tűiket használják, inkább a LA/HIFU felé indultak el, és egymás centrumait szépen „ekézik”, e.g. University Sapienza, Roma, vs. Universitá degli Studi di Milano vs. University of Pisa etc.

Klinikai eredmények:

  • Számos 9,25,50,100 vagy még ennél is több beteg bevonásával készült „nagy, prospektív/retrospektív RCT” tanulmány gyakorlatilag a korábban felsorolt 4 országbeli „szerzőcsoporttól” származik.
  • Ezek mindegyike, természetesen szignifikáns, 50-80%-os BTN volumen csökkenésről számol be 6 – 12 hónapon belül.11,18-30
  • Jelenleg nincs konszenzus abban, hogy mit tekintünk kis/közepes/nagy BTN-nek!
  • Vannak, akiknek a <10 mL kicsi, a > 20 mL meg nagy.13,23,31
  • Mások a 12 – 30 mL-t közepesnek, a > 30 mL-t nagynak tekintik.27
  • Olyan is akad, ahol 12 mL a határ, ez alatt várnak, > 12 mL „sütnek”.32
  • Természetesen a „legjobb” eredmények a kicsi, ill. „részben” közepes (sic!) BTN kezelésekor születtek.11,22,26,27,33
  • A nagyobb BTN teljesen meglepő módon többszöri RFA-t igényeltek.19,23
  • Annak kritériuma, hogy mikor kell ismételt RFA-t végezni (akár 6x is egy betegnél) cikkről-cikkre változik:
    • az utánkövetés kapcsán mennyi BTN maradt vissza18;
    • a térfogat csökkenés <50%18;
    • a BTN kompressziós tünetek változatlanok23.
  • Ezzel ellentétben, a prospektív eredmények (egy RFA vs. két RFA) azt „mutatták”, hogy egyetlen RFA kielégítő BTN volumen csökkenést és klinikai választ eredményezett.34
  • Tehát, az ismételt RFA kritériumrendszere ismeretlen.
  • A BTN visszanőhet (> 50% volumen növekedés a legutolsó UH-hoz képest), ennek mértéke a korábbi vizsgálatokban 5,6% volt23, a legújabbak már 24,1%-ról számoltak be.31
  • A „visszaesés” (>50% volumen növekedés, a korábban mért legkisebb BTN-hoz képest) már 57,4%.31
  • Az inkomplett RFA után a BTN 1-2 éven belül növekszik, ezt megelőzi a BTN belül visszamaradt élő szövet ismételt aktivitása.31
  • Ez nem meglepő, hiszen nagyobb BTN esetében a RFA energia nem egyenletesen oszlik el.20
  • Ezen kívül az RFA száma, a leadott energia max. értke is fontos lehet.
  • Jelenleg meggyőző eredmények a nagyobb BTN RFA hatásossága szempontjából hiányoznak.26
  • Ezek alapján azt sem tudjuk meghatározni, hogy pontosan hány százalék a vissza nőtt BTN aránya, csak annyi szűrhető le, hogy >20 mL gyakoribb.
  • Ezért (is) fontos tájékoztatni a beteget a közepes/nagy BTN esetében a lehetséges ismételt RFA szükségességéről.
  • A panaszok mértékét 0-10 vizuális analóg skálán mérik (VAS), ez azonban betegfüggő: nincs összefüggés a VAS mértéke, és a BTN nagysága között.
  • A legtöbb vizsgálatban a VAS megegyező, a BTN volumene hatalmas szórást mutat.26,35,36
  • Más tanulmányokban 0-6 VAS-t alkalmaztak, azonban a kis BTN (~ 8 mL) VAS értéke megegyezett a nagyobb BTN esetében mérttel (~ 24 mL)20,22
  • A legtöbb esetben a kis/közepes nagyságú, hormontermelő aktivitást (ABTN) nem mutató BTN „esett át” RFA beavatkozáson, ezek azonban lényeges kompressziós és/vagy kozmetikai problémát nem jelentettek.
  • Természetesen, a RFA szükségességének igazolására a VAS-t a betegekkel kitöltették (3,42 ± 1,97 vs. 0,83 ± 0,93).
  • Egyesek az életminőségre (QoL) és/vagy a betegséghez köthető életminőségre (HRQoL) fókuszáltak, ezt un. SF-36 kérdőív kitöltésével határozták meg.37
  • Azon is „lovagoltak”, hogy a BTN RFA vs. nyílt PM műtét (OT) vonatkozásában mik a HRQoL, ill. költséghatékonysági mutatók.
  • Természetesen az „általános egészség” (68,5 vs. 66,7, P = 0.029), vitalitás (71,3 vs. 67,5, P <0,001), mentálhigiéné (80,9 vs. 79,3, P = 0,038) a RFA kedvezett.38
  • A legfrissebb cikkekben, 2 éves időtartam alatt nézték a SF-12 változását.28
  • Ezek a mutatók nyilván fontosak a beavatkozás utáni QoL szempontjából, de semmit nem mondanak arról, hogy kinek van szüksége RFA-ra vagy OT-ra, hiszen beavatkozás utáni szubjektív állapotot tükröznek.
  • A fentiekből leszűrhető, hogy objektív mérési módszer nem áll rendelkezésünkre abban a tekintetben, hogy kinek van szüksége RFA-ra.
  • Meggyőző adatok hiányoznak az ABTN RFA eredményességéről is (PM funkció javulás), bár egy vizsgálat szerint a RFA megállta a helyét.29
  • A korábbi közleményeket átnézve ellentmondásosak az eredmények a praetox. /toxicus BTN-ra nézve.
  • Nyilván nehéz egységesíteni: több RFA volt szükség, ezeket nem u. azok az operatőrök végezték.21,29
  • Nincs elegendő adatunk arra vonatkozóan, hogy a RFA költséghatékony lenne ABTN kezelésére, mivel több beavatkozásra van szükség.
  • Ráadásul a betegek a gátlószeres kezelést nem hagyták el a RFA kezelések során, egy biztos, „egy RFA nem RFA” az ABTN kezelésére.22,29,36
  • A sebészeti (haemithyroidectomia/thyroidectomia) vs. RFA elemzésnél ismételten csapdába esünk: nagy vagy „igen nagy” BTN kizártak az elemzésből.25,33
  • Jelenleg nincs olyan klinikai vizsgálat (RCT), amely azt vizsgálta volna, hogy a RFA vs. műtét eredményesebb nagy BTN vonatkozásában.
  • A kis-és közepes BTN esetében mind a sebészeti, mind a RFA beavatkozás azonos mértékben volt biztonságos.
  • A RFA azokban az esetekben volt „olcsóbb”, ahol csak 1x kellett elvégezni.
  • A RFA beavatkozási idő rövidebb (20-60 min, a BTN méret függvényében 26,27), kevesebb a komplikáció (1,0 vs. 6,0)33, kevesebb a kórházban töltött napok-és a hypothyreosis előfordulása.25

Biztonság, komplikációk:

  • Az operátor ügyessége, szakmai tapasztalata (nem a hasi szervekben történt RFA a fontos, a nyak az más világ)! szinte a legfontosabb.
  • Optimális esetben biztonságos, jól tolerálható módszernek mondható az RFA, de csak kis/közepes nagyságú, benignus, és nem ABTN kezelésekor.
  • A „bejelentett, közölt komplikációk” száma alacsony, azonban számolni kell ezekkel:
  • tranziens hypo/hyperthyreosis
  • plexus brachialis sérülés
  • hangszín változás
  • végleges hangszál bénulás
  • BTN vérzés
  • pericapsularis vérzés
  • vaso-vagalis reakciók (collapsus, hypotonia, tachycardia, shock-szerű tünetek)
  • hányás, köhögés
  • göb, pajzsmirigy duzzanat a beavatkozás végén (stridor, dysphonia, dysphagia, dyspnoe)
  • subcutan haematoma
  • pseudocystas átalakulás
  • a kezelt BTN „felrobbanása”, 30-50 nappal a RFA után (hirtelen nyakkörfogat növekedés, fájdalom, stridor, dysphonia, dysphagia)
  • égési sérülés a nyak bőrén
  • közepes/nagyfokú fájdalom
  • autoimmun thyroiditis
  • nyaki duzzanat, égő érzés, láz
  • A leggyakoribb súlyos szövődmény a dysphonia, dysphagia stridor nélkül.27
  • A permanens autoimmun thyroiditis, BTN ruptura, hypothyreosis, égési sérülések, plexus brachialis károsodása is ebbe a körbe tartozik.44,45
  • Ezért nagyon fontos a RFA kezelés előtt tisztázni a beteggel:
  • súlyos/kevésbé súlyos mellékhatásokat
  • a BTN volumen csökkenésének mértéke, tempója (a jelenlegi irodalmi adatok tükrében!), a BTN nem tűnik el!
  • nagyobb BTN esetében a többszöri kezelés szükségességét
  • a RFA előtt legalább 2x UG-FNAC (1 hónapon belül) vagy 1x CNB kötelező
  • a TBSRTC/Bethesda III-IV esetekben a kezelés tilos!
  • substernalis, vagy hátul, mélyen, nehezen megközelíthető helyen elhelyezkedő BTN
  • terhességben, szívelégtelenségben, pacemaker, ICD, egyéb elektronikus szívritmus szabályzóval élőknél nem javasolt
  • a beavatkozás helyével azonos oldali vagy kontralaterális hangszálbénulás
  • dysphonia esetén fülorrgégészeti vizsgálat, laryngoscopia
  • RFA elvégzése mágneses eszköz implantátumot, egészségügyi műszert viselő betegnél tilos!

Nyitott kérdések, konklúzió:

  1. milyen PM göb esetében alkalmazzunk RFA-t, ill. milyen költséghatékonysággal, főként nagyobb BTN figyelembe véve
  2. mennyi kis/közepes nagyságú BTN okoz kompressziós és/vagy kozmetikai problémát
  3. ABTN esetében melyik beavatkozás költséghatékonyabb: RFA vs. RAIT
  4. Az eddigi irodalmi adatok alapján a RFA közepes nagyságú, benignus, működést nem mutató (cold) vagy kisebb, de kozmetikai problémát okozó göböknél alkalmazható.
  5. Nagyszámú, (5.000 – 10.000) beteg bevonásával, kellően felépített, több, nemzetközi centrumra kiterjedő, randomizált vizsgálatokra van szükség a RFA hatékonyságának/hatásosságának bizonyítására a BTN volumen csökkentés esetében.
  6. Kis/közepes ATBN esetleg kezelhetők lennének, de csak akkor, amikor a beteg a RAIT visszautasítja, mert jelenleg az ABTN kezelésének „gold standard” -ja a RAIT vagy a sebészeti beavatkozás.46

IRODALOM:

1. Guth S, Theune U, Aberle J, Galach A, Bamberger CM. Very high prev-

alence of thyroid nodules detected by high frequency (13 MHz) ultra-

sound examination. Eur J Clin Invest. 2009;39:699-706.

2. Durante C, Costante G, Lucisano G, et al.The natural history of benign

thyroid nodules. JAMA. 2015;313:926-935.

3. Gharib H, Papini E. Thyroid nodules: clinical importance, assessment,

and treatment. Endocrinol Metab Clin North Am  2007;36:707-735.

4.Haugen BR.  2015   American  Thyroid   Association  Management

Guidelines forAdult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated

Thyroid  Cancer:  what   is  new  and  what   has  changed?   Cancer.

2017;123:372-381.

5. Gharib H, Hegedus L, Pacella CM, Baek JH, Papini E. Clinical review:

nonsurgical,  image-guided,  minimally invasive  therapy  for  thyroid

nodules. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98:3949-3957.

6. Bennedbaek FN, Karstrup S, Hegedus L. Percutaneous ethanol injec-

tion therapy in the treatment of thyroid and parathyroid diseases.  Eur

J Endocrinol. 1997;136:240-250.

7. Hegedus L. Therapy: a new nonsurgical therapy option for benign thy-

roid nodules? Nat Rev Endocrinol. 2009;5:476-478.

8. Pacella CM, Bizzarri G, Guglielmi R, et al. Thyroid tissue: US-guided

percutaneous interstitial laser  ablation-a feasibility study. Radiology.

2000;217:673-677.

9. Dossing H, Bennedbaek FN, Hegedus L. Long-term outcome follow-

ing interstitial laser photocoagulation of benign cold thyroid nodules.

Eur J Endocrinol. 2011;165:123-128.

10. Pacella CM, Mauri G, Achille G, et al.  Outcomes  and  risk  fac-

tors  for  complications   of  laser  ablation  for  thyroid  nodules:   a

multicenter   study  on 1531  patients.    J   Clin   Endocrinol   Metab.

2015;100:3903-3910.

11. Kim YS, Rhim  H, Tae K, Park DW,  Kim ST. Radiofrequency ablation

of benign  cold  thyroid nodules:  initial clinical  experience.  Thyroid.

2006;16:361-367.

12. Na DG, Lee JH, Jung SL, et al. Radiofrequency ablation of benign thy-

roid nodules and recurrent thyroid cancers: consensus statement and

recommendations. Korean J Radiol. 2012;13:117-125.

13. Garberoglio R, Aliberti C, Appetecchia M, et al. Radiofrequency abla-

tion for thyroid nodules: which  indications? The first Italian opinion

statement. J Ultrasound. 2015;18:423-430.

14. Gharib H,  Papini E,  Garber JR, et  al., AACE/ACE/AME Task  Force

on  Thyroid  Nodules.   American   College  of  Endocrinology,   and

Associazione  Medici Endocrinologi  Medical Guidelines  for Clinical

Practice  for the  Diagnosis  and Management  of  Thyroid  Nodules

– 2016 Update.  Endocr Pract. 2016;22:622-639.

15. Cibas ES, Ali SZ, N.C.I.T.F.S.o.t.S Conference. The System  For  Reporting  Thyroid  Cytopathology.   Am  J   Clin  Pathol. 2009;132:658-665.

16. Goldberg SN, Dupuy DE. Image-guided radiofrequency tumor ab-

lation:  challenges and  opportunities  –  part I.   J  Vasc  Interv  Radiol.

2001;12:1021-1032.

17. Ahmed M, Brace CL, Lee FT Jr, Goldberg SN. Principles of  and ad-

vances in percutaneous ablation. Radiology. 2011;258:351-369.

18. Jeong WK, Baek JH, Rhim H, et al. Radiofrequency ablation of benign

thyroid nodules:  safety and imaging  follow-up in  236 patients.  Eur Radiol. 2008;18:1244-1250.

19. Deandrea M, Limone P, Basso E, et al.  US-guided percutaneous ra-

diofrequency thermal ablation for the treatment  of solid benign hy-

perfunctioning or compressive thyroid nodules.  Ultrasound Med Biol.

2008;34:784-791.

20. Spiezia S, Garberoglio R, Milone F, et al. Thyroid nodules and related

symptoms are stably controlled two years after radiofrequency ther-

mal ablation. Thyroid. 2009;19:219-225.

21. Baek JH, Moon WJ, Kim YS, Lee JH, Lee D. Radiofrequency abla-

tion for the treatment of autonomously functioning thyroid nodules.

World J Surg. 2009;33:1971-1977.

22. Faggiano A, Ramundo V, Assanti AP, et al. Thyroid nodules  treated

with percutaneous  radiofrequency thermal ablation:  a comparative

study. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(12):4439-4445.

23. Lim HK, Lee JH, Ha EJ, Sung JY, Kim JK, Baek JH. Radiofrequency

ablation of benign non-functioning thyroid nodules: 4-year follow-up

results for 111 patients. Eur Radiol. 2013;23:1044-1049.

24. Turtulici G, Orlandi D, Corazza A, et al. Percutaneous radiofrequency

ablation of benign thyroid nodules assisted by a virtual needle track-

ing system. Ultrasound Med Biol. 2014;40:1447-1452.

25. Bernardi S, Dobrinja C, Fabris B, et al. Radiofrequency ablation com-

pared to surgery  for the treatment of  benign thyroid nodules.  Int J

Endocrinol. 2014;2014:934595.

26. Deandrea M, Sung JY, Limone P, et al. Efficacy and safety of radiof-

requency  ablation  versus  observation  for  nonfunctioning  benign

thyroid nodules: a randomized controlled International Collaborative

Trial. Thyroid. 2015;25:890-896.

27. Cesareo R, Pasqualini V, Simeoni C, et al. Prospective study of effec-

tiveness of ultrasound-guided radiofrequency ablation versus control

group in patients affected by benign thyroid nodules.  J Clin Endocrinol

Metab. 2015;100:460-466.

28. Valcavi R, Tsamatropoulos P.  Health-related  quality  of  life  after

percutaneous  radiofrequency  ablation  of cold,  solid,  benign  thy-

roid nodules: a  2-year follow-up study in  40 patients. Endocr Pract.

2015;21:887-896.

29. Sung JY, Baek JH, Jung SL, et al. Radiofrequency ablation for auton-

omously functioning  thyroid nodules:  a multicenter  study. Thyroid.

2015;25:112-117.

30. Cesareo RAP, Pasqualini V, Simeone C, et al. Efficacy and safety of a

single radiofrequency ablation  of solid benign  non-functioning thy-

roid nodules. Arch Endocrinol Metab. 2017;61(2):173-179.

31. Sim JS, Baek JH, Lee J, Cho W, Jung SI. Radiofrequency ablation of be-

nign thyroid nodules: depicting early sign of regrowth by calculating

vital volume. Int J Hyperthermia. 2017; https://doi.org/10.1080/0265

6736.2017.1309083.

32. Papini E, Pacella CM, Hegedus L. Thyroid Ultrasound (US) and US-

assisted procedures: from the shadows into an array of applications.

Eur J Endocrinol. 2014;170:R1-R15.

33. CheY, Jin S, Shi C, et al. Treatment of benign thyroid nodules: compar-

ison of surgery with radiofrequency ablation. AJNR Am J Neuroradiol.

2015;36:1321-1325.

34. Huh JY, Baek JH, Choi H, Kim JK, Lee JH. Symptomatic benign  thy-

roid nodules:  efficacy  of additional  radiofrequency ablation  treatment

session–prospective   randomized   study.   Radiology.   2012;

263:909-916.

35. Baek JH, Kim YS, Lee D, Huh JY, Lee JH. Benign predominantly solid

J Hyperthermia.  2017; https://doi.org/10.1080/02656736.2017.130

6123.

36. Bernardi S, Stacul F, Michelli A, et al. 12-month efficacy of a single ra-

diofrequency ablation on autonomously functioning thyroid nodules.

Endocrine. 2016.

37. Schroeder PR, Haugen BR, Pacini F, et al. A comparison of short-term

changes in health-related quality of life in thyroid carcinoma patients

undergoing  diagnostic evaluation  with  recombinant human  thyro-

tropin compared with thyroid hormone withdrawal.   J Clin Endocrinol

Metab. 2006;91:878-884.

38. Yue WW, Li XL, Xu HX, et al.  Quality of Life and Cost-Effectiveness

of Radiofrequency Ablation versus Open Surgery for Benign Thyroid

Nodules: a retrospective cohort study. Sci Rep. 2016;6:37838.

39. Ha EJ, Baek JH, Kim KW, et al.  Comparative efficacy  of radiofre-

quency and laser ablation for the treatment of benign thyroid nodules:

systematic review including traditional pooling and bayesian network

meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100:1903-1911.

40. Mauri G, Cova L, Monaco CG, et al. Benign thyroid nodules treatment

using percutaneous laser ablation (PLA) and radiofrequency ablation

(RFA). Int J Hyperthermia. 2016;295-299. doi:10.1080/02656736.20

16.1244707

41. Mauri G, Sconfienza LM.  Is operators’  experience more  important

than the  ablation technique in  image-guided thermal ablations?  Int J Hyperthermia. 

2017; https://doi.org/10.1080/02656736.2017.130 6123.

42. Kim DW.  Sonography-guided  ethanol ablation  of a  remnant  solid

component  after radio-frequency  ablation of  benign solid  thyroid

nodules:  a  preliminary  study.   AJNR   Am  J  Neuroradiol.   2012;33:

1139-1143.

43. Regalbuto C, Le Moli R, Muscia V, Russo M, Vigneri R, Pezzino V.

Severe Graves’ ophthalmopathy after percutaneous ethanol injection

in a nontoxic thyroid nodule. Thyroid. 2012;22:210-213.

44. Baek JH, Lee JH, Sung JY, et al. Complications  encountered in the

treatment of benign thyroid nodules with US-guided radiofrequency

ablation: a multicenter study. Radiology. 2012;262:335-342.

45. Bernardi S, Lanzilotti V, Papa G, et al. Full-Thickness Skin Burn Caused

by Radiofrequency  Ablation  of a  Benign Thyroid  Nodule.  Thyroid.

2016;26:183-184.

46. Cesareo R, Palermo A, Pasqualini V, et al. Radiofrequency ablation for the management

of thyroid nodules: A critical appraisal of the literature. Clin Endocrinol

(Oxf). 2017;87:639-648.  https://doi.org/10.1111/cen.13422

További Füveskert bejegyzések