Extrém nagyságú komplex pajzsmirigy göbök nem sebészi kezelése V.

cikk megosztása

Share on facebook
Share on email

Az enormis, kezdetben 321 ml punctatumot tartalmazó multiplex, komplex göbös strúmás aegrota PEI-III beavatkozását mutatjuk be, felhasználva az általunk használt, korábban bemutatott technikákat.

  • PEI–II követő 2. héten történt a PEI-III
  • a korábbiakhoz képest a beteg nyakkörfogata 5 cm-t tovább csökkent
  • a bevérzett cystakat sikeresen sclerotisaltuk
  • az aerodigestiv panaszok megszűntek
  • mind parasagittalis, mind CDS view alapján a trachea intra-strumális

szakasza felszabadult, tracheomalatia nélkül

  • az előre megbeszélt sclerotherapia-III-át folytattuk

Elsőként a képanyagot prezentáljuk, szekvenciális sorrendben:

  1. Ábra: RL TN cc
  • 2 Ábra: RL non-PEI területein florid Hashimoto Thyroiditis (HT) látható
  • 3 Ábra: LL domináns TN cc
  • 4 Ábra: LL subdominans solid TN cc
  • 5 Ábra: LL UTA spectral-flow /PSV szinte fiziológiás, RI fiziológiás/
  • 6 Ábra: Isthmus cc
  • 7 Ábra: Rt prox. CCA spectral-flow normalizálódott
  • 8 Ábra: Rt ICA spectral-flow analysise, áramlás rendeződött
  • 9 Ábra: Rt ECA spectral-flow mérés alapján itt is fiziológiás értékeket mértünk

A PEI-III sine-loop felvételek a beavatkozást szinte szekvenciális sorrendbe mutatják.

A felhasznált technikák:

  • moving-target
  • seal-the-steal (peripheral)
  • seal-the-steal (deep veins)
  • life-raft

A felhasznált eszközök:

  • egyedi gyártású „módosított open-window” tű (1,2 x 70 mm)
  • 0,9 x 50 mm tű
  • 0,9 x 70 mm tű
  • 0,5 x 42 mm tű
  • 0,6 x 50 mm tű
  • cutting-edge rolling needle
  • 10 ml dugattyús fecskendők
  • Hystoacryl
  • prn Cameco syringe holder

A fenti beavatkozás paraméterei:

  • idő 3,5 óra
  • bevitt infúzió 4.000 ml
  • diuresis 2.000 ml
  • Ramsey-score -4/-5
  • ASA 2
  • balanced MAC
  • Hamilton C2
  • ASV
  • FiO2 0,8
  •  TV 8 ml/kg
  • I: E 1:2
  • PEEP 4
  • szövődmény nem volt

Miképp történik a beteg felkészítése:

  • részletes anamnesis
  • részletes fizikális vizsgálat
  • gyógyszerek
  • allergia
  • korábbi kórházi ápolás
  • korábbi altatások /neuroaxialis block. vagy ITN/
  • korábbi ITN szövődmények
  • fogazat, szájüregi/gége/légcső/nyelőcső műtétek
  • járulékos krónikus betegségek
    • COPD,
    • asthma bronchiale,
    • szív-és érrendszeri betegségek
    • hypertonia
    • T1/T2 DM,
    • glaucoma
    • elhízás
  • friss labor, alvadási paraméterek, vérkép, vizelet, máj/vesefunkció + EKG, nőknél hCG teszt (-) /egyébként a beavatkozást közvetlenül megelőzően kismedencei, hasi nőgyógyászati UH-ot végzünk
  • a belgyógyászati, kardiológiai, pulmonológiai paraméterek optimalizáljuk
  • TAG szereket szedőket LMWH-ra állítjuk
  • minden berendezésünk pacemaker és/vagy ICD „barát”
  • mi teljes fej/nyak UH-t végzünk, nemcsak pajzsmirigyet
  • gége-UH, nyaki ér, nyálmirigyek, légcső, nyelv, szájüregi izmok, erek, ér áramlások
  • UG-FNAC mindig történik, mi végezzük
  • étkezés/folyadék fogyasztási megszorítás
  • közvetlen beavatkozás előtt fókuszált szív-és tüdő, has/kismedencei/laryngx/légcső/PM UH
  • legmodernebb ICU ágy, teljes felszereléssel
  • NIV/invazív lélegeztető berendezések (Drager, Hamilton C2)
  • laryngealis tubusok, maszkok, iGel, sebészi cricotomias + urgens cricotomias set
  • i. ossealis set
  • legmodernebb i.v. szerek a Suggamadex (Bridion) is ide tartozik
  • preinvazív sedatio
  • mindkét alkarba branül, 3-as elosztóval
  • infúziók, 0,9% NaCl, Ringer Lactate etc.
  • hólyag katéter – helyzetét UH-al ellenőrizzük
  • beteg rögzítése/kar/lábak
  • 4 perfúzorból álló rack az ágyhoz erősítve
  • Linde 100 L O2 palackok
  • 5 csatornás betegőrző monitor
  • ABG analysis
  • a legújabb LifePack defibrillátor, külső pacemaker
  • 12 elvezetéses EKG
  • a beteg paramétereit eltérés és/vagy 5 min print-out
  • a teljes beavatkozást digitálisan rögzítjük
  • a főbb mérési adatokat, képanyagot a beteg pendrivon megkapja
  • MAC – Ramsey -4 szint, ha kell mélyebb szint, eszközök pozícióját UH-al is ellenőrizzük
  • „slideoscop” is rendelkezésünkre áll
  • csak balanced MAC-ot végzünk
  • minden szerhez ellenszerrel rendelkezünk
  • 100% felszerelt crash-cart áll rendelkezésre USA standard szerint
  • ad absurdum VIP mentőszolgálat, ill. a legjobb intenzív osztállyal kötött szerződésünk garantálja az esetleg 2-3 napos megfigyelést
  • általában 1,5 – 2 h a megfigyelési idő, ill. stabil Adrete 10 score alatt, kísérő nélkül nem engedünk el senkit
  • mindenkit masszív szteroid, ill. preventív antibiotikum adásával bocsátunk el
  • a hét minden napján, 24 h keresztül elérhetők vagyunk, a teljes személyzet, berendezések 10 perc alatt rendelkezésre állnak
  • mindenkit tanácsokkal, gyógyszerekkel, receptekkel ellátunk
  • első kontroll 2 hét múlva történik

Eddig észlelt mellékhatások:

  • tompa nyaki fájdalom – az általunk alkalmazott fájdalomcsillapítóra 2 nap alatt szűnik
  • bőr alatti haematoma – kis vérzés – 1 hét alatt felszívódik
  • nyaki duzzanat – ödéma elmúltával 1-2 nap alatt megszűnik
  • a hang átmeneti megváltozás, nyelési nehézség, ez a szöveti ödéma/duzzanat elmúltával 1-2 hét alatt spontán szűnik, max. esetünk 6 hét volt
  • környező izom bevérzés – 1 hét alatt szűnik, tályog soha nem alakult ki
  • nyaki, mellkasi fájdalom 1-2 napig (ganglion stellatum)
  • nőknél a szteroid miatt köztes vérzés – progeszteron agonista szert adunk, ha kell
  • eddig kb. 6.000 beavatkozást végeztünk el

A módszerünk előnyeiről, ill. néhány hazai tévhitről:

  • extrém nagyságú golyvák gyors kezelése (12-24 órán belül már javulás), a beteg szó szerint nem fullad meg
  • súlyos Hashimoto gyulladás véglegesen gyógyítható, a betegség persze nem -ezt a módszert egyedül a világon mi fejlesztettük ki
  • olyan, sok betegséggel rendelkező betegeket is tudunk kezelni, akit más kórházakban nem mernek „műtőasztalra” tenni (un. inoperábilis betegek)
  • nincs nyaki vágás, a pajzsmirigy hormon-elválasztó részének egy része megmarad
  • nem alakul ki idegi bénulás, mellékpajzsmirigy hormon hiány, tetania
  • a beteg aznap haza mehet, nem kell nyaki drén és 3 napos kórházi bent lét, majd varratszedés
  • vágás nincs, hangszalag bénulás nincs
  • pajzsmirigy alul működés itt 30%, és kisebb fokú, sebészi beavatkozásnál 60% és súlyosabb a hormon hiány
  • a sebészi beavatkozások 60%-a „kiújul”, azaz ½-1 éven belül ismételten nem kevés pajzsmirigy szövetet látunk a pajzsmirigy helyén
  • horribile dictu, tapasztalataink alapján, nem a zárójelentésben leírt műtéti beavatkozás történik
  • egyetemi klinikán kiírják, hogy ki, miképp operálta a beteget, de a zárójelentést gyakorlatilag rezidens írja, az operatőr aláírása nem szerepel rajta, max. a részlegvezetőé
  • a bent hagyott pajzsmirigy szövet cisztákkal, göbökkel gyorsan visszanő, ezeknek a sebészi „kezeléseknek” a hatására még gyorsabban
  • a radio-jód kezelés (J-131, RAIT) hatása sem jobb, későn jelentkezik, más szerveket is érint: nyálmirigyek, emlőszövet, húgyhólyag, a súlyos alul működés szinte 100%,
  • előtte a beteget fel kell készíteni, mert un. besugárzás-okozta pajzsmirigy gyulladás és szöveti szétesés következik be
  • a RAIT súlyos golyvás szembetegségben kontraindikált, éppúgy a terheseknél is
  • a RAIT után/közben izoláció szükséges (a vizelet is radioaktív)
  • nagyon fontos: mi családokat is szűrünk 5 éves kortól
  • fiúknál nagyon gyakori az ADHD, Asperger-syndroma, autizmus-spektrum
  • lányoknál menses körüli állapotban folyamatos ciklus kimaradás, nagyfokú hízás, szőrösödés
  • későbbiekben a meddőség, ill. az un. habituális vetélés, amikor legalább 3x, általában a 8-12-ik héten hal el a magzat
  • sajnos a Hashimoto gyulladás 60%-ban teljes negatív labor eredményeket „produkál” ezzel becsapván az orvost/beteget
  • az amerikai ECNU vizsgát végzettek színvonalával rendelkező Kollégák mondhatnának véleményt igazán a pajzsmirigyről
  • ugyan úgy, mint a szív-UH és a nőgyógyászati UH is szakember kezébe való, ne általános radiológus mondjon véleményt
  • igazán hormont pótolni szakszerű, színes doppler UH, ill. parametrikus mérések nélkül nem lehet végezni
  • ezek a pajzsmirigyet ellátó artériák áramlásának spektrál-flow analízise
  • ill. a nagy, közös nyaki verőér un. IMT mérése, valamint a gyulladás fokának megítélése színes UH + parametrikus elasztográfia segítségével
  • pajzsmirigy betegségekkel foglalkozóknak kötelezővé tenném az UH ismeretét
  • a mai korszerű, nagy felbontású UH világában még az alacsony TSH esetében sincs szükség izotóp vizsgálatra – a készülő új ATA irányelvek ezt már tükrözni fogják
  • a „forró” göbök nem 3-5%-a, hanem akár 50%-a lehet malignus, mint a hideg göbök, ezt csak az UH un. TI-RADS képével lehet jól megbecsülni, a gyanús göbökből ultrahang vezérelt vékonytű biopsziát kell venni citológiai vizsgálatra
  • mi a terhes kismamákat havonta gondozzuk, náluk jóval gyakoribb a terhesség alatti magasvérnyomás, cukorbetegség, toxémia, egyéb szülészeti-sebészeti probléma, koraszülés
  • a Hashimoto beteg nők 80-90%-a nem tud szoptatni, mert nincs teje
  • hazánkban még mindig valaki terjeszti, hogy a Hashimoto betegségben szenvedő terhes anyák nem szedhetnek jódot (!!)
  • ez veszélyezteti a magzat későbbi pszichomotoros fejlődését, 30-40%-kal maradnak el a korcsoport átlagtól, másrészt a gyermek pajzsmirigye már a 10-ik héten kialakul, honnan vegyen jódot, ha nem az anyjától
  • Hashimoto betegségtől függetlenül a terhes anyák jód szükséglete 250 mcg jód, a szoptatósaké 290 mcg
  • mi a táplálékukat 100 mcg jóddal egészítjük ki, a terhes vitaminok általában 150 mcg jódot tartalmaznak
  • nem azért hoztam létre a klinikát, hogy „lehúzzam a beteget ZS-re” – ez a hazai „szakmai” kifejezés itthon, ha jól idéztem
  • a plázákban felépített egészségügyi „butikokban” „rabszolgasorsba kényszerített” nagyszerű Kollégák, akik 12- 20.000 Ft-ért „konzultálnak”, és kénytelenek tartani a max. 15 perces időkorlátot
  • így nem marad idejük a betegek levetkőztetve, alaposan megvizsgálni
  • max. szóban „konzultálnak”, a pénzük 70%-át „lenyúlja” a 8-10 Kft-vel rendelkező tulajdonos
  • mégis kénytelenek a fárasztó, frusztráló közkórházi vagy klinikai milieu esetleg ügyelet után fizetés kiegészítésért dolgozni, mert nyomorognának
  • nálunk egy új beteg teljeskörű kivizsgálása 3-4 óra (!)
  • ezek után jól fontolják meg, pláne, ha súlyos pajzsmirigy betegségük van, vagy már egy 40 cm vastag aktacsomagot gyűjtöttek össze – hová forduljanak

További Füveskert bejegyzések