INVAZÍV ENDOKRINOLÓGIA: PAJZSMIRIGY GÖBÖK

cikk megosztása

Share on facebook
Share on email

DEFINÍCIÓ

A pajzsmirigy göb hátterében bármi lehet: ciszta, rák, áttét más szervből, egyéni variációt mutató normális mirigy-szövet. Az adenoma pontosabb meghatározás: jóindulatú, mirigyes szerkezetű pajzsmirigy szövet többlet, amelyet tok vesz körül.

PATOLÓGIA:

Az adenomák és carcinomák többsége monoklonális – egy sejt klónjai – míg a kolloid, főként a többgöbös/adenomás struma polyclonális eredetű. Nőkben 4x gyakrabban fordulnak elő, de az ösztrogénnek ebben nincs szerepe. Korábbi besugárzás, állandó TSH stimuláció (pld. alul működés vagy TSH termelő agyalapi mirigy tumor), oncogének u. úgy szerepet játszanak a kialakulásukban, mint a rákok esetében (ezért az un. mol. genetikai technikák eredménye: ThyroSec, ThyroMir sem 100%).

ELŐFORDULÁS:

  • 12-15-ből egy fiatal nőnek van pajzsmirigy göbe
  • 40-ből egy fiatal férfinek van pajzsmirigy göbe
  • 50 évesek 50%-nak
  • 60 évesek 60%-nak
  • 70 évesek 70%-nak van legalább 1 göbe

VESZÉLYEK:

A pajzsmirigy adenoma lassan nő – egy felnőtt sejt 1x osztódik/8 év. A terhesség az adenoma nagyságát/számát is növeli. Gyakran véletlenül kerül felfedezésre: beteg saját magának vagy családorvos hívja fel a figyelmet. Nagyon ritka a nyelési/hangképzési rendellenesség, rekedtség. Spontán, vagy erőkifejtés (pld. szülés) kapcsán a cisztás formák bevérezhetnek, ilyenkor gyorsan nővő, nyomási tüneteket okozó elváltozás alakul ki a nyakon, amely átmeneti FT4 emelkedéssel és TSH csökkenéssel járhat (spontán szöveti szétesés).

Az adenoma sajnos, hiába történt pld. vékonytű-biopszia (FNAC), és ott jóindulatúnak bizonyult, egyáltalán nem biztos, hogy az is marad – vannak olyan esetek is, amikor már csak az áttéte hívja fel a figyelmet – ezért is fontos a rendszeres beteg gondozás.

Az adenomák 10%-a válik „toxikussá”, azaz TSH- független módon termeli a T4/T3 hormont, ilyenkor a TSH alacsony, a T3>T4 magas – ez főleg a 30 mm feletti esetekre jellemző, főleg, amikor TSH-R vagy NIS aktiváló mutáció alakul ki.

KÖTELEZŐ A VÉKONYTŰ BIOPSZIA:

  • Családban pajzsmirigy rák +/- Hashimoto betegség fordul/t elő → sokkal korábban kialakuló, agresszívebb daganatokká alakulhatnak
  • Gyermekkori ionizáló sugárzás a kórtörténetben (pld. csontvelő transzplantáció)
  • Un. pajzsmirigy rák tünetegyüttesek/szindrómák esetében: Cowden, Carney, Werner, MEN 2 betegségek, FAP (familiáris adenomatózus polyposis)
  • Medullaris pajzsmirigy/thyroid carcinoma (MTC) volt a rokonok között (calcitonin mérés!)
  • 18FDG-PET CT kapcsán pajzsmirigy göböt észlelnek, ezek 35%-a malignus!

KEZELÉS:

  • elvégezzük a FNAC mintavételt – lelet sürgős esetben még aznap
  • a pajzsmirigy teljes szövetállományát átvizsgáljuk: gyulladt, ép, már kötőszövetes területek (Hashimoto betegség a háttérben?) – CDI/PWD + elasztográfia
  • a göb környezetének, ill. a nyak mind kétoldali nyirokcsomóinak (2×6 régió) átvizsgálása (áttét?) – panoráma sonoCT
  • 0,5 mm pontossággal, az általunk kidolgozott 2 hetes protokoll alapján igyekszünk a göböt teljes egészében ártalmatlanná tenni: nem nő, nem lesz rosszindulatú, nem lesz autonóm
  • teljes mértékben kötőszövetes, összezsugorodott, életképtelen állapotba kerül, amely később a szöveti gyógyulás kapcsán alig vagy nem hagy nyomot maga után
  • a műtét elkerülhető

Nem dicsekvés képpen mondjuk, de évente 1.200 „egyszerű” göbeltávolítást végzünk, álljon itt egy szemléletes példa, a kezdő lépésektől.

Az első megjelenés alkalmával – akkor még nem volt panoráma software a gépünkön – szinte le sem tudtuk pontosan mérni az alábbi komplex göb méretét.

1. Ábra: Enormis komplex göb a jobb lebeny/isthmus területén

Az első alkalommal 80 ml punktátumot nyertünk a göbből, amely természetesen nagyon súlyos, un. florid Hashimoto betegség talaján alakult ki, és annak gyulladásos jeleit is mutatta. Íme, lásd az alábbi képen:

2. Ábra: CDI sonoCT kép

Európában csak néhány helyen végzik azt a komplex eljárást, amelyet a Hashimoto betegség súlyosságának megítélésére végzünk: duplex, CDI/PWD spektrál analízis áramlás a végzünk pajzsmirigyet ellátó 4 artéria egyikén. Ez segít megítélni a gyulladás mértékét, ill. a kezelés eredményét parametrikusan, minimalizálva a szubjektivitást.

3. Ábra: CDI spektrál duplex sonoCT a bal oldali, alsó pajzsmirigy artéria áramlásáról

A beavatkozások mindig az aszepszis/antiszepszis szabályait betartva, műtéti körülmények között történik. A klinikánk területére senki nem léphet be lábzsák nélkül. A betegen is maszk, ill. izoláló hajvédő van, a nyakat és környékét a legmodernebb műtéti egyszerhasználatos öntapadó izoláló „kendővel” vesszük körbe, majd 3x lemosás következik: alkohol, majd jód. A bőr alatti és- izomszövetek érzéstelenítése is sonoCT vezérelten történik. A képen látható tű vastagsága 0,5 mm!

4. Ábra: sonoCT vezérelt i.m. érzéstelenítés, a pajzsmirigy tokja és a tű között 0,5 mm „távolság” van, maga a tű is 0,5 mm átmérőjű

Az elváltozás szúrása nagy gyakorlatot igényel, hiszen számtalan esetben az összes kisebb, letokolt cisztából el kell távolítani a bennéket.

5. Ábra: sonoCT vezérelt ciszta szúrása és eltávolítása, jól látszik a pajzsmirigy tok és a bőr között az izmokban egyenletesen eloszlott érzéstelenítő

A nyakban bőven van hely, csak a megfelelő szerveket, ereket, idegeket kell kerülgetni, néha egy 70 mm hosszúságú és 1,2 mm vastagságú merev eszközzel, amit tűnek hívnak. Ráadásul a beteg nálunk nyelhet is, egyébként légzik, ver a szíve, nota bene még epilepsziás betegünk is volt, aki épp a szúrás alkalmával kapott nagyrohamot. A lényeg, ilyenkor engedjük el a tűt, de ne húzzuk ki, és legyen ritmusérzékünk.

6. Ábra: még a komplex göb punkciója alkalmával is biztonsággal kerülhető el a nagy nyaki verőér (CCA) sérülése

Az extrém gyulladás miatt a komplex göbbe először gyulladáscsökkentőt adunk, majd ezt követi a 96% alkohollal történő, un. sclerotizáció (96% PEI) – ezzel kezdjük el a göb „zsugorítását”, azaz ártalmatlan, kis kötőszövetes maradványszövetté alakítását.

7. Ábra: jól látható a 96%-os alkohol nyoma az első szúrás kapcsán – rögtön szöveti koagulációt okoz – mi ezt csak „tükörtojás hatásnak” hívjuk /a betegben nincs két tű! /

Ebben az esetben egy alkalommal 80 ml szívadékot távolítottunk el, és 30 ml 96%PEI-t adtunk be, fokozatosan!

Kitartó türelmet igényel az ilyen beavatkozás, hiszen közben a beteget monitorozzuk is szükség szerint, ill. közben beszélgetünk vele, ill. a végén mindig átbeszéljük részletesen az összes felvételt, mit, miért csináltunk, eltértünk-e a beavatkozás elkezdése előtt elmagyarázott tervtől vagy nem, ha igen miért. A beavatkozás után mindig alapos CDI/PWD sonoCT kontroll történik, a sebet sebragasztóval és steril fedőkötéssel zárjuk. A beteg a lehetséges mellékhatásokról felvilágosítást kap, ill. ezek elhárítására receptekkel is ellátjuk, ill. minden esetben 7/24 elérhetőséget biztosítunk a számára. Mellesleg, a kisműtő 11 percen belül beavatkozásra kész!

A beavatkozás után a göb mérete, a gyulladás mértéke jelentősen csökkent, a kiindulási helyzethez képest, volumenében 15%-ra csökkent, kötőszövetes, ártalmatlan szövetállomány maradt vissza.

8. Ábra: a beavatkozás végén a „megszelídült” göb, jól látható, hogy a felső széleken a szöveti állomány már szervült-  figyeljék a dátumokat, 2017.02.07-én kezdtünk!

A beteg az elváltozást először krumplinak becézte, a végén a babnál maradtunk.

További Füveskert bejegyzések